Contoh Checklist Scaffolding

Contoh Lembar pemeriksaan scaffolding

LEMBAR PEMERIKSAAN SCAFFOLDING

(DILAKSANAKAN OLEH SCAFFOLDER ATAU INSPEKTOR)

Tanggal Pemeriksaan
Tipe Scaffolding
Kapasitas Scaffolding	1. Light                     2. Medium                       3. Heavy
Pemakaian Scaffolding
L o k a s i
Nama Scaffolder	1.                                        3.
	2.                                              4.

Kode Pemeriksaan    :       (V) kondisi baik      (X) kondisi tidak baik

No.	Bagian yang diperiksa	Spesifikasi	V	X	Keterangan
01.	Landasan (base)	Ground
		Concrate
		Sole plate
		Base plates
		Adjustable base plate
02.	Standard	Diameter pipa
		Panjang
		Levelling (vertikal)
		Couplers
		Pin, sprocket, sleeve
03.	Ledger	Diameter pipa
		Panjang
		Levelling (horisontal)
		Couplers
		Sleeve couplers
04	Transom	Diameter pipa
		Panjang
		Levelling (horisontal)
		Couplers
		Sleeve coupler
05.	Putlog	Diameter pipa
		Panjang
		Levelling
		Couplers

06.	Bracing	Diameter pipa
		Panjang
		Pin, sprocket, sleeve
		Couplers
07.	Rel pengaman (termasuk ledger sebagai guardrail)	Diameter pipa
		Panjang
		Levelling (horisontal)
		Couplers
		Sleeve couplers
	Rel pengaman (termasuk transom sebagai guard rail)	Diameter pipa
		Panjang
		Levelling (horisontal)
		Couplers
		Sleeve couplers
08.	Platform	Kondisi papan
		Panjang papan
		Lebar papan
		Celah papan
		Pengikatan papan
		Defleksi
09.	Toeboard	Kondisi papan
		Panjang papan
		Tinggi
		Celah papan
		Pengikatan papan
10.	Tangga aluminium	Kondisi
		Panjang
		Tinggi
		Putlog atau penguat
		Angle
	Pipa tangga	Diameter pipa
		Kondisi
		Tinggi
		Sudut kemiringan
		Putlog atau penguat
		Coupler
11.	Gin wheel	Kondisi
		S.W.L
		Hoist
		Safety catch
		Safety clamp
12.	Penguat	Kondisi dan kekuatan
		Pipa dan putlog-end

13.	Jalur tangga	Ladder access
		Landing platform
		Safety access
14.	Kondisi landasan	Lavelling
		Safely
15.	Lain lain

Rekomendasi Keselamatan Kerja
Diperiksa Oleh :	Tanda Tangan :

Sunber: Nusantara Traisser